Наименование							Адресат
структурного 
подразделения
ДОКЛАДНАЯ ЗАПИСКА					РЕЗОЛЮЦИЯ
________________ № ____________
о _____________________________
_______________________________   

ТЕКСТ

Наименование			_________________		        И.О. Фамилия
должности				   (личная подпись)

В дело № ___
______________   ___ ____________ 200 __ г.
    (личная подпись)